【初診患者様へ】

★受診の際は必ず病院に電話予約をしてください(完全予約制)。『初診患者問診票』を送信しただけでは予約したことになりません。

 

★必ず保険証を持参ください。スポーツ内科外来は、保険診療です。

 

★初診患者様は、受診前日までに以下の『初診患者問診票』を記入し送信してください。

 

★患者様によっては運動負荷肺機能検査(10分程度のバイクをこぐ運動後に呼吸機能検査)を行います。汗をかくことに備え、着替えを持参ください。

 

★高3までのアスリートは、最近5年間の身長・体重の記録を持参ください(記録が見つからない場合は、なくても大丈夫です)。栄養状態の評価に使用します。

 

★他院を受診されている場合、これまでの検査結果や処方薬の情報を持参ください。また可能な限り、他院からの診療情報提供書(いわゆる紹介状)を持参ください(なくても診療は可能ですが、情報が不十分であれば正確な診療が行えない場合があります)

 

血液検査や運動負荷肺機能検査にかかる費用が気になる場合は、事前に病院に問合わせください。

 

★一部血液検査項目は当日に結果が出ませんが、結果説明に電話再診を利用できます。

【初診患者問診票】

受診までに患者様の状態をおよそ把握することにより、スムーズで質の高い診療を行うことが出来ます。お手数をおかけしますがご協力お願いします。

 

※ページ下部の記入例を参考にしてください。

メモ: * は入力必須項目です

【初診患者問診票 記入例】

★何か症状でお困りですか
★スポーツ中のパフォーマンスの低下を実感しますか
★上記を踏まえ、今回受診される経緯を教えてください
→約3ヶ月前から息切れ症状がある・約1年間熱心に練習しているのに記録が伸び悩んでいる など


★今回当院を受診される前に、他の医療機関を受診されましたか。受診されたのであれば、いつ、どの医療機関で診察を受けましたか。検査結果、説明内容、治療内容をわかる範囲で教えてください。
→1ヶ月前に自宅近くのA小児科で検査を受け、ヘモグロビン10、フェリチン5で鉄欠乏性貧血と診断され、鉄剤を1日1錠処方されている・息切れ症状がなくなるまで練習を中止するよう言われている など


★現在、使用している薬があれば具体的に教えてください。
→フェロミア(50mg)を1日2回、1回1錠内服している・シムビコートを1日2回、1回1吸入している
 
★今までにかかった、もしくは現在治療中の病気・ケガはありますか。
★上記について具体的に教えてください。
→喘息のため6歳から9歳まで吸入治療をしていた・毎年花粉症のため市販の抗アレルギー薬を内服している・高校2年の時に骨盤の疲労骨折で2ヶ月休養した など
 
★今までに手術や輸血を受けたことがありますか。
→高校1年で鎖骨骨折に対し手術を受けた など
 
★食べ物や薬、その他のものに対するアレルギーはありますか。
→1歳からエビ・カニなどの甲殻類に対するアレルギーがある など
 
★アルコールを飲みますか、タバコを吸いますか。
→週1回、ワインを数杯飲む など
 
★食事で何か意識していることはありますか。
→レバーを毎日食べるようにしている・夕食の炭水化物を抜いている など
 
★体重について自分自身で意識していること、指導者から言われていることはありますか。
→自分は52kgがベスト体重なのでそれを下回らないように心がけている・顧問の先生から体重を2kg落とすよう指導されている など
 
★学校の健康診断で異常を指摘されたことがありますか。ある場合、精密検査で何と診断されましたか。
→中学1年で尿蛋白陽性と言われたが、医療機関で再検査をすると陰性で異常なしと言われた など

 

【電話再診について】

初診は対面診察が必須ですが、2回目以降の診察(再診)ではほとんどの場合、電話再診が可能となります。練習の都合などでやむを得ず外来受診が出来ない場合は、電話再診を検討ください。お薬の処方が必要な場合、処方箋を郵送させていただきます。

 

※電話再診は無料ではありません。電話再診料がかかります。

※電話再診では血液検査を実施できません。

※「自宅近くの医療機関で受けた血液検査結果を評価して欲しい」という場合には、電話再診前日までに病院宛にFAXした後、それがきちんと届いているか電話で確認ください。

※対面診察の予約を電話再診に変更する場合、病院に電話ください。

※電話再診のシステム・費用などについての質問は、病院に問合わせください。